Nome e Cognome (obbligatorio)
Indirizzo (obbligatorio)
Città (obbligatorio)
E–Mail (obbligatorio)
Telefono (obbligatorio)
Telefono cellulare
Gruppo Sanguigno
Lavoro abituale (obbligatorio)
Luogo di Nascita (obbligatorio)
Data di nascita (obbligatorio)
Codice Fiscale
Stato civile (campo obbligatorio)
Storia personale e familiare
è nato a termine
sì no
è nato in anticipo
sì no
è nato in ritardo
sì no
è nato con il forcipe o con la ventosa
sì no
è nato con il cesareo
sì no
è stato messo in incubatrice
sì no
ha messo molto a nascere
sì no
ha messo poco a nascere
sì no
i suoi genitori desideravano un sesso diverso dal suo
sì no
alla nascita pesava sopra i 3,5 kg.
sì no
è stato allattato da sua mamma
sì no
è stato allattato con latte artificiale
sì no
ha preso il latte di mucca prima di un anno
sì no
ha fratelli
sì no
quanti viventi
e quanti morti
ha sorelle
sì no
quante viventi
quante morte
ha figli
sì no
quanti maschi
e quante femmine
lei è il 1°-2°-3°... genito
Informazioni sulla famiglia
sua madre è viva o morta
viva morta
suo padre è vivo o morto
vivo morto
SE SONO MORTI SPECIFICARE DI COSA
C'è qualcuno nella sua famiglia, compresi i nonni che ha sofferto di:
t.b.c.
sì no
lue o altre malattie veneree
sì no
tumori
sì no
diabete
sì no
allergie
sì no
morte improvvisa
sì no
ha messo poco a nascere
sì no
Elenchi gli interventi chirurgici subiti in ordine cronologico
Quali vaccini ha fatto oltre a quelli strettamente obbligatori?
Trascriva qui sotto i valori delle ultime analisi fatte con accanto i relativi valori normali dati dal suo laboratorio. In alternativa invii e-mail delle sue analisi a dr.osvaldosponzilli@gmail.com o in alternativa le invvi in fax tramite telefono al seguente numero internet 1782204325
Ha mai avuto una delle seguenti malattie?
morbillo
sì no
varicella
sì no
scarlattina
sì no
rosolia
sì no
pertosse
sì no
parotite
sì no
microcitemia
sì no
polmoniti
sì no
pleuriti
sì no
anosmie
sì no
sangue dal naso
sì no
facili raffreddori
sì no
sinusiti
sì no
otiti
sì no
geloni
sì no
orzaioli
sì no
gonfiori arti inferiori
sì no
problemi cardiaci
sì no
problemi tiroidei
sì no
facili svenimenti
sì no
vene varicose
sì no
facilità ai lividi
sì no
sì no
Sintomi apparato gastroenterio
digestione buona
sì no
digestione cattiva
sì no
sonnolenza dopo mangiato
sì no
se può riposa dopo pranzo
sì no
le bastano 20-30 minuti
sì no
ha mai sofferto di calcoli alla cistifellea
sì no
il suo intestino è regolare
sì no
tende alla diarrea
sì no
ha stitichezza senza stimoli
sì no
ha stitichezza con stimoli inefficaci (stimolo di andare al bagno, ma poi assenza di defecazione)
sì no
ha gonfiori addominali sopraombelicali
sì no
ha gonfiori addominali sottombelicali
sì no
ha gonfiori a tutto l'addome (sopra e sotto l'ombelico)
sì no
Ha mai avuto una di queste malattie
tifo
sì no
paratifo
sì no
ernie (addominali)
sì no
ernie (colonna vertebrale)
sì no
ulcere
sì no
emorroidi
sì no
calcoli renali
sì no
infezioni urinarie
sì no
malattie veneree
sì no
allergie cutanee
attualmente
sì no
in passato
sì no
acne
attualmente
sì no
in passato
sì no
verruche
attualmente
sì no
in passato
sì no
condilomi
attualmente sì no
in passato
sì no
mononucleosi
attualmente
sì no
in passato
sì no
citomegalovirus
attualmente
sì no
in passato
sì no
herpes labiale
attualmente
sì no
in passato
sì no
herpes genitale
attualmente
sì no
in passato
sì no
herpes zooster (fuoco di Sant'Antonio)
attualmente
sì no
in passato
sì no
sfoghi sulla pelle
attualmente
sì no
in passato
sì no
eczemi
attualmente
sì no
in passato
sì no
crosta lattea
sì no
cefalee
sì no
emicranie (dolore localizzato a metà viso)
sì no
distonie neurovegetative
sì no
stress cronico
sì no
depressione
sì no
Altre caratteristiche
il suo sonno è buono
sì no
si sveglia frequentemente
sì no
si sveglia ad una ora fissa durante la notte
sì no
si addormenta con difficoltà
sì no
ha crampi addominali
sì no
ha crampi ai polpacci
sì no
ha avuto qualche problema nella sua vita sessuale
sì no
ha difficolta' a raggiungere l'orgasmo
sì no
in stanza calda apre la finestra
sì no
in estate dorme con la finestra aperta
sì no
in estate mette i piedi fuori dalle lenzuola
sì no
è freddoloso/a
sì no
è caloroso/a
sì no
usa forno a microonde
sì no
usa orologi al quarzo
sì no
usa computer in maniera continuativa
sì no
Preferenze alimentari
preferisce di più i dolci
sì no
preferisce di più i salati
sì no
aggiunge sale
sì no
ha mai cercato il sale da piccolo
sì no
ha sete durante il giorno al di fuori dei pasti
sì no
beve più di 1 litro di acqua al giorno
sì no
beve anche se non ha sete
sì no
si dimentica a volte completamente di bere
sì no
quante volte a settimana mangia carne
quante volte a settimana mangia pesce
beve
sì no
quante volte a settimana mangia derivati del latte (latticini formaggi)
quante volte a settimana mangia legumi
mangia carne di maiale
sì no
mangia prosciuto
sì no
mangia insaccati
sì no
mangia fritti
sì no
mangia dolci
sì no
ha mai fatto uso di alcolici?
attualmente
sì no
in passato
sì no
ha mai fatto uso di tabacco?
attualmente
sì no
in passato
sì no
ha mai fatto uso di droghe?
attualmente
sì no
in passato
sì no
Riservato alle donne
a quale età ha avuto il primo mestruo?
come si è susseguito il suo ciclo mestruale?
è anticipante ritardante alternante doloroso?
ha mai avuto perdite - micosi - vaginiti?
sì no
ha ancora le mestruazioni?
sì no
a che età è entrata in menopausa?
quali disturbi ha accusato?
ha mai avuto problemi al seno?
sì no
Evoluzione psico spirituale
sta meglio da solo?
sì no
sta meglio in compagnia?
sì no
piange con facilità?
sì no
si commuove facilmente?
sì no
tende a reprimere la collera?
sì no
riesce a esteriorizzare la collera?
sì no
porta rancore?
sì no
se può si vendica?
sì no
cangia facilmente di umore?
sì no
la consolazione fa piacere?
sì no
la consolazione fa peggiorare?
sì no
Come è stato il rapporto con i suoi genitori?
madre:
padre:
come è il rapporto con il suo partner?
è soddisfatto della sua vita?
è soddisfatto del suo lavoro?
ritiene di stare in armonia con le sue doti naturali con quello che avrebbe voluto fare
TEST CROMATICO: osservi i colori sottostanti, senza fare associazione con i colori da lei preferiti nell'abbigliamento o nell'arredamento, ma notando come è attratto dai colori;
quindi scriva nella casella qui sotto il numero del colore che più l'attrae e piace, poi quello che più l'attrae e piace tra i rimanenti, creando una sua scala numerica dal colore che più piace e attrae al più brutto.
Descriva qui di seguito il motivo di questa consultazione, i suoi disturbi attuali e se occorre altre patologie o squilibri organici avuti in passato che non ha trovato nel questionario.
1 descriva qui sotto cosa vede nell'immagine
2 descriva qui sotto cosa vede nell'immagine
3 descriva qui sotto cosa vede nell'immagine
4 descriva qui sotto cosa vede nell'immagine
Questionario psicodinamico di valutazione omeopatica
Scriva su un foglio i numeri delle domande a cui darebbe una risposta affermativa, anche se corrispondono solo al 70%. Risponda rapidamente senza riflettere troppo.
Trascriva poi la serie dei numeri nello spazio alla fine di questo questionario.
1 Ho avversione per lo sforzo fisico: cerco di ridurlo al minimo
2 Ho apatia e svogliatezza con una certa indifferenza per ciò che mi circonda
3 Ho in generale piacere per il lavoro intellettuale, ad eccezione di certi periodi particolari
4 Evito il lavoro intellettuale non necessario.</br<
5 Ho spesso una certa agitazione di fondo, indipendente dalle circostanze esterne
6 I miei stati d’animo si alternano spesso tra agitazione e prostrazione o tra agitazione e depressione
7 Inizio spesso molte cose che raramente porto a termine
8 Sono molto ostinato. In caso di difficoltà non cedo.
9 Abbandono con gran facilità la partita. poiché avverto una probabile sconfitta
10 Non possiedo una grande forza di volontà
11 Mi sento spesso affaticato con frequentemente necessità di riposare
12 Se sono sottoposto ad un intenso sforzo intellettuale posso facilmente andare in depressione
13 Avverto un costante affaticamento nervoso, anche senza vere cause stressanti esterne
14 Ho la sensazione di perdere progressivamente le mie capacità intellettive
15 Mi sento spesso goffo nei movimenti
16 Sono spesso impaziente
17 Faccio tutto con fretta. Ho un ritmo più veloce di quanto mi è necessario.
18 Sono lento, ho un ritmo di esecuzione manuale delle cose, molto rilassato e flemmatico.
19 Se mi si fanno delle domande ho bisogno di riflettere con calma, per cui le mie risposte sono in genere lente.
20 Il mio ritmo di ideazione e di esecuzione dei lavori intellettuali. è in genere piuttosto lento.
21 Quando vado a letto ho in genere sonno ma ho una gran difficoltà nell’addormentarmi.
22 Ho spesso difficoltà ad addormentarmi la sera per assenza di sonno.
23 Mi sveglio spontaneamente di buon ora ma sento di non essere riposato.
24 Ho spesso sonnolenza nel corso della giornata sopratutto dopo un pasto stando seduto.
25 Il sonno non è ristoratore.
26 Il mio sonno è agitato.
27 Mi sveglio frequentemente di soprassalto.
28 Talvolta grido durante sonno.
29 I miei sogni hanno un carattere angosciante, e sono spesso ansiosi. e a volte parlo mentre dormo.
31 Tendo a piangere o a lamentarmi mentre dormo.
32 Ho tendenza a volte al sonnambulismo, mi alzo e faccio delle cose durante la notte che poi non ricordo assolutamente.
33 Ho spesso una ideazione abbondante, veloce e nitida.
34 Ho ideazione ed immaginazione ricche di entusiasmo, ma confuse.
35 Ho una gran facilità di comprensione.
36 Ho spesso una sensazione di torpore cerebrale, di difficoltà d’ideazione, e d'impaccio nell'esecuzione di certe cose.
37 Sono spesso prostrato: il cervello “si blocca”.
38 Ho difficoltà di concentrazione.
39 Ho difficoltà nel ricordare un luogo, un avvenimento, un volto.
40 Ho spesso un senso di confusione mentale.
41 Ho di frequente difficoltà nell'esprimere un’idea o nel trovare il vocabolo giusto.
42 Sono spesso distratto, assente ed a volte frastornato.
43 Faccio spesso errori nello scrivere.
44 A volte commetto errori nel parlare.
45 Tendo ad una certa confusione nell’espressione verbale.
46 Rimando una decisione più di quanto sia necessaria, sono spesso indeciso.
47 Avversione per gli affari, le questioni di ordine finanziario.
48 Ha una buona memoria.
49 Ha una memoria labile.
50 Dimentico ciò che sto per fare o ciò che sto portando termine.
51 Dimentico ciò che sto per dire.
52 Dimentico ciò che ho letto.
53 Dimentico i vocaboli usati comunemente.
54 Dimentico i nomi propri.
55 Ho delle perdite temporanee di memoria (esempio: possibilità di perdere l’orientamento in un luogo conosciuto).
56 A volte ho improvvise perdite di memoria per avvenimenti recenti.
57 Mi sento spesso annoiato, malinconico (senza necessariamente avere una tristezza profonda).
58 Il mio carattere abituale è calmo e tranquillo.
59 Ho un umore molto variabile e capriccioso.
60 Il mio temperamento è spesso ai limiti: mi entusiasmo o mi adiro facilmente.
61 Sono spesso annoiato.
62 Mi sento spesso eccitato, la mia testa è in ebollizione.
63 Sono spesso stanco psicologicamente, tendo alla depressione.
64 Manifesto volentieri la gioia, rido con facilità.
65 Sono spesso triste, malinconico.
66 Alterno spesso gioia e abbattimento, indipendentemente dagli avvenimenti.
67 Sono spesso avvolto da una sensazione di nostalgia.
68 Mi scoraggio con facilità.
69 Ho tendenza a rimuginare gli avvenimenti spiacevoli.
70 Provo poca attrazione per la maggior parte delle “ distrazioni”.
71 Ho abitualmente una vaga sensazione di ansia spesso immotivata.
72 La mia ansia può trasformarsi in vera e propria angoscia, con malessere fisico.
73 Sono ansioso con agitazione, inquietudine ed impazienza.
74 Ho poca fiducia in me stesso.
75 Tendo all’introspezione ed all’autoanalisi.
76 Sono spesso sospettoso e diffidente.
77 Sono quasi sempre scontento di me stesso ed insoddisfatto degli altri.
78 Ho paura del futuro in generale, senza cause precise.
79 Sono genericamente ottimista, penso che le cose riusciranno bene o che si aggiusteranno.
80 Ho tendenza ad ingigantire le “possibilità di insuccesso” ed i rischi possibili.
81 Sono alquanto pauroso: non oso intraprendere nulla.
82 Mi lamento, e spesso mi auto-compatisco.
83 Sono ipocondriaco, ho tendenza a "vedere tutto nero”.
84 Sono insoddisfatto della mia vita alla quale “manca qualche cosa”.
85 Ho disgusto della vita. Guardo la morte come una via di uscita.
86 Sono a volte, in modo discontinuo, preso dalla disperazione.
87 Ho impulsi violenti ed immediati al suicidio.
88 Desidererei porre fine ai miei giorni ma non ne ho il coraggio.
89 Sono troppo meticoloso, tendo ad auto-accusarmi, tendo ai sensi di colpa.
90 Sono troppo meticoloso per delle cose senza grande importanza.
91 Mi sento spesso inibito ed in soggezione rispetto alle “convenzioni sociali”.
92 Mi vergogno molto.
93 Mi sento molto dipendente dall’educazione ricevuta da piccolo.
94 Ho acquisito un certo distacco rispetto all’educazione famigliare.
95 Sono ipersensibile agli avvenimenti,al comportamento altrui, ecc.
96 Sono indifferente alla maggior parte degli avvenimenti.
97 Sono emotivo, facilmente impressionabile.
98 Ho la sensazione di essere abbandonato, derelitto, mi sento isolato.
99 L’esaltazione ed il sentimentalismo sono in me accentuati.
100 Piango per poco.
101 Tendo a sospirare frequentemente.
102 Il mio malessere si aggrava: “pensandoci sopra”.
103 Il mio malessere migliora: “pensandoci sopra”.
104 Sono facilmente irritabile.
105 Sono soggetto ad esplosione di collera.
106 Sono suscettibile, mi offendo facilmente.
107 Il mio carattere è abitualmente o occasionalmente violento.
108 Ho tendenza a dormire. Sono autoritario.
109 Il mio temperamento tende all'affettuosità.
110 Se ho un dispiacere,viene alleviato da parole di consolazione.
111 Se ho un dispiacere, viene aggravato da parole di consolazione.
112 Il mio temperamento è possessivo, geloso.
113 Tendo ad una certa violenza verbale.
114 A volte posso essere violento fino ad arrivare alle mani.
115 Cerco la compagnia.
116 Amo e ricerco la solitudine.
117 In me si alternano bisogno di compagnia e desiderio di solitudine.
118 In presenza di pubblico, particolarmente di folla posso sentirmi a disagio.
119 Ho un certo timore della solitudine, talvolta ho sensazione di panico stando sola.
120 Preferisco la solitudine.
121 Non preferisco la solitudine.
122 Ho difficoltà a soffermarsi sulle cose. Sono incostante.
123 Sono in genere assai “largo di vedute”.
124 Sono distaccato rispetto alla famiglia, ai genitori.
125 Sono timido e a volte impacciato in pubblico.
126 Mi confido solamente con pochi.
127 Sento il bisogno di confidarmi e lo faccio con facilità.
128 Mi ritrovo spesso assorto nei miei pensieri e nelle mie fantasie.
129 Ho bisogno ed esigenza di parlare. sono molto loquace.
130 Posso sentirmi in difficoltà a dover sostenere una conversazione.
131 Non amo che mi si parli.
132 Desidero, generalmente, restare silenzioso.
133 Sono molto incline alla contraddizioni.
134 Difficilmente tollero di essere contraddetto.
135 Il mio modo di parlare è piuttosto lento, soprattutto a periodi.
136 Il mio modo di parlare è piuttosto rapido (di meno in certe circostanze).
137 Trovo che il tempo. passi troppo lentamente.
138 Tutto sembra svolgersi troppo rapidamente.
139 Gli oggetti mi appaiono più grandi di quello che sono.
140 Gli oggetti mi appaiono più piccoli di quello che sono.
141 Posso essere soggetto, a volte, a sperimentare false percezioni (allucinazioni).
142 Ho di frequente l’impressione di sentire cattivi odori intorno a me.
143 Ho di frequente l’impressione di sentire cattivi odori su di me.
144 Ho a volte la percezione di sdoppiamento, come di essere due persone nello stesso momento.
145 Posso, talvolta,provare la sensazione di avere alle spalle o nella camera una presenza estranea.
146 Posso, in certe occasioni, perdere conoscenza della mia personalità.
147 Ho l’impressione di avere due personalità contradditore.
148 Ho sensazione di disorientamento e di perdita della nozione spaziale.
149 Provo talvolta l’impressione di vivere in un sogno, pur essendo sveglio.
150 Sono facilmente soggetto alla paura (per cause varie).
151 Provo ansia, senza motivazioni valide, riguardo il futuro.
152 Ho spesso timori sulla mia salute.
153 Ho paura di una morte violenta.
154 Ho pensieri persistenti ed ossessionanti rivolte ad un’idea fissa.
155 Penso spesso alla morte, ne ho il presentimento.
156 Ho una forte paura della morte, più ossessionante che nella maggioranza delle persone.
157 Ho paura di perdere la ragione.
158 Ho spesso presentimenti ed apprensioni per una catastrofe imminente.
159 Mi sento ossessionato dall’idea del suicidio.
160 Sono ipersensibile ed ossessionato da ciò che mi circonda.
161 Sono infastidito dai rumori e suoni forti.
162 un rumore improvviso mi fa trasalire o spaventare.
163 La musica dolce mi può commuovere fino alle lacrime.
164 Una musica ritmata crea uno stato spiacevole di tensione.
165 Tollero assai male i dolori.
166 Sopporto molto poco il dolore fisico.
167 Sento molto poco il dolore fisico.
168 Mi spavento facilmente.
169 Sobbalzo e mi infastidisco facilmente per diverse cause.
170 Ho paura del buio.
171 Ho timore di essere urtato. Sensazione di traumatismo al minimo contatto.
172 Sono infastidito/a dal semplice contatto di una persona qualsiasi.
173 La vista di un coltello, del sangue, mi fa pensare al suicidio.
174 Tutti i movimenti di inclinazione in avanti mi danno apprensione.
175 Un fiume che scorre verso il basso mi provoca una sensazione di vertigine.
176 Mi sento facilmente attirato dal vuoto (guardando, per esempio, da una finestra alta).
177 Un grande spazio vuoto davanti a me può determinarmi apprensione.
178 Ho una netta alternanza tra disturbi di ordine mentale e di ordine fisico.
179 Al risveglio sono particolarmente ansioso.
180 La mia ansia è prevalente al mattino.
181 La mia ansia è prevalente la sera.
182 La mia ansia è prevalente di notte stando sveglio.
183 La mia ansia è prevalente durante il sonno.
184 Ho difficoltà e lentezza di ideazione con una certa confusione mentale sopratutto al risveglia.
185 Ho lentezza di ideazione con una certa confusione mentale sopratutto durante la mattina.
186 Ho lentezza di ideazione con una certa confusione mentale sopratutto durane il pomeriggio.
187 Sono irritabile maggiormente al risveglio e durante le ore seguenti.
188 Sono irritabile maggiormente durante il pomeriggio.
189 La paura la sensazione di panico mi assalgono più facilmente al tramonto.
190 La paura la sensazione di panico mi assalgono più facilmente la notte.
191 L’ansietà o l’irritabilità mi si aggravano prima delle mestruazioni.
192 L’ansietà o l’irritabilità mi si aggravano durante le mestruazioni.
193 L’ansietà o l’irritabilità mi si aggravano dopo le mestruazioni.
194 L’ansietà o l’irritabilità mi si aggravano per ritardo, soppressione o arresto spontaneo dei ciclo.
195 Ho iper-attività o eccitazione nei giorni che precedono le mestruazioni.
196 Tutto migliora notevolmente con l’inizio del mestruo.
197 Il calore moderato mi provoca miglioramento generale.
198 il calore molto forte mi provoca aggravamento.
199 Una temperatura fredda mi provoca miglioramento.
200 Un gran freddo mi provoca aggravamento.
201 Molta aria temperata migliora la mia situazione generale.
202 Il vento, soprattutto freddo, mi infastidisce e mi provoca aggravamento.
203 Miglioro decisamente al calore di un posto chiuso o del letto.
204 Peggioro decisamente al calore di un posto chiuso o del letto.
205 L’oscurità mi determina ansia.
206 Tollero assai poco una forte luminosità interna.
207 L’irraggiamento calorico (sole, stufa, ecc.) mi determina aggravamento.
208 L’acqua fredda mi provoca ripugnanza o aggravamento.
209 L’umidità mi provoca un aggravamento.
210 Il tempo molto secco mi infastidisce (soprattutto il freddo secco)
211 I cambiamenti di tempo e l’atmosfera burrascosa mi infastidiscono.
212 Il clima marittimo mi è favorevole, purché per un tempo limitato.
213 Il clima marittimo mi è sfavorevole durante i primi giorni.
214 La montagna mi è favorevole.
215 La mia ansia tende a peggiorare prima dei pasti.
216 La mia ansia tende a peggiorare durante i pasti.
217 La mia ansia tende a peggiorare dopo i pasti.
218 La mia ansia è attenuata per il solo fatto di mangiare.
219 La mia ansia è attenuata dopo i pasti.
220 accuso un certo torpore cerebrale dopo i pasti.
221 Sono attratto dal cibo.
222 Ho disgusto nei confronti del cibo (anoressia).
223 Sono attirato dalle bevande alcoliche.
224 Le bevande alcoliche hanno su di me un’azione nettamente irritante.
225 Sono attratto da eccitanti, come il caffé.
226 Gli eccitanti hanno su di me un’azione nettamente sfavorevole.
227 Ho frequente sensazione di sete (acqua fresca).
228 Il movimento moderato, quale una passeggiata, ha un effetto positivo sulla mia persona.
229 L’esercizio violento o rapido, così come le scosse, hanno un effetto sfavorevole sul mio equilibrio generale.
230 Il riposo immobile seduto/a o sdraiato/a mi provoca miglioramento generale.
231 Il riposo immobile seduto/a o sdraiato/a mi provoca peggioramento generale.
232 Viene tollerata male la posizione prolungata in piedi.
233 Una buona traspirazione spontanea o provocata, procura un miglioramento generale.
234 Lo sforzo intellettuale e affaticamento mi causano aggravamento.
235 Mi squilibrio facilmente a causa di dispiaceri.
236 Mi squilibrio facilmente a causa della collera, della contrarietà.
237 Mi squilibrio facilmente a causa di una delusione affettiva.
238 Mi squilibrio facilmente a causa di sensazioni di insicurezza e di paura.
239 Mi squilibrio facilmente a causa d'insicurezza affettiva.
240 Mi squilibrio facilmente a causa del modo non perfetto di condurre la vita.
Informato sui diritti e sui limiti di cui alla legge 675/96, concernente "La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali", esprimo il mio consenso e autorizzo al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente a fini del consulto on line, il Professor Osvaldo Sponzilli.
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